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关节基本构造,踝关节的关节囊前、后松弛

- 编辑:马后炮解太湖字迷 -

关节基本构造,踝关节的关节囊前、后松弛

膝关节不协调的旋转和屈伸运动,可引起半月板的损伤。由于伤力不同,损伤的程度可有差异。如半月板破裂伤,一般需外科手术治疗;若损伤程度较轻,用按摩手法治疗,适当配合功能锻炼,多数病人可获得较好效果。

踝关节扭伤为日常多见的关节扭伤。可分为单纯性扭伤或同时伴有骨、韧带、关节囊的损伤。伤后均有不同程度的局部瘀肿、疼痛和关节活动障碍。

关节定义

关节脱位,亦称关节脱臼、脱骱、出臼、脱缪、骨错等。凡是构成关节的骨端关节面相互之间的关系越出正常范围,引起疼痛和功能障碍者,即谓之脱位。脱位可分为脱臼与错位两种。全身除肩关节、髋关节、颞颌关节脱位称脱臼外,其余关节脱位均称为错位。脱位多发生于活动范围较大的关节。在全身关节中,以肩关节、肘关节、髋关节和颞颌关节脱位较为常见。

膝关节有内、外两个半月状软骨板,由纤维骨构成,有一定弹性。胚胎期,此软骨呈盆状,出生前1个月,软骨中心软化,在十字韧带两侧裂开,逐渐形成内、外侧两个分离的半月板。在成人,仅半月板边缘的一部分继续残留,呈新月形半月软骨,其中心薄,周围厚,上面凹陷,下面平坦,与胫骨连接不紧密。内侧半月板与内侧副韧带和关节囊紧密相连,而且通过侧副韧带、关节囊与半膜肌相连,由于其结构上的特点,内侧半月板较外侧半月板稳定。外侧半月板前、后角之间的距离较近,呈“O”形,不直接与外侧副韧带接触,故活动较灵活。半月板本身无血管组织,其血液供应几乎完全来自紧连关节囊的凸起部。若半月板仅在关节囊的附着处部分撕裂,则可在良好的条件下愈合,若半月板内侧部损伤,则修复困难。

踝关节的主要功能是负重和行走。其运动范围只限于前后方向,故为屈戌关节。但与距下关节和跗间关节的活动合在一起,即成为能做旋转活动的“杵臼关节”。踝关节的正常运动和稳定,主要依赖于骨与韧带的相互调节作用。

相对应的骨关节面周围被结缔组织连结起小、骨关节面之间仍留有一定空隙,这种连结方式即谓之关节。

关节脱位,多数是由直接或间接暴力所引起,其中以间接暴力所致者为常见。个别病例可因肌肉强烈收缩的内力或病理因素而引起。另外,关节脱位还与年龄、性别、职业、体质等因素有关。举例说明如下:

半月板的存在,有利于膝关节的稳定及屈伸、旋转活动,并可调解膝关节内的压力、吸收或缓冲对膝关节的冲击力量。一旦半月板受到损伤,膝关节即失去稳定性及正常的活动功能,出现一系列临床症状和体征。

踝关节由胫、腓骨下端内、外踝之间的关节面与距骨上之滑车及其两侧关节面构成。胫骨下端的关节面呈凹形,后唇较长,可以防止胫骨向前移位;但内踝较短,仅覆盖距骨内侧四分之一的面积。腓骨下端关节面,完全覆盖了距骨体外侧。距骨之顶面呈鞍状,与胫骨下端关节面相对应;外侧关节面呈三角形,与外踝关节面相符合,但略低于内侧逗点状关节面;距骨体前宽后窄,能阻止踝关节向前移位。踝关节的关节囊前、后松弛,两侧紧张。关节周围的韧带前后薄弱而两侧较强。内侧副韧带呈三角形,又称三角韧带,其尖部朝上附着于内踝尖,底部三附于舟骨结节、跟舟、跖侧韧带和距骨颈等,并在后面附着于距骨体,称距腓前韧带;中束呈纵形,由腓骨尖至跟骨外侧,称跟腓韧带;后束较坚强,由外踝之内面止于距骨后结节,称距腓后韧带。胫腓横韧带,为连接胫骨和腓骨下端,保持踝关节稳定,并防止胫、腓骨下端分离。

关节的种类

1.身体向侧方栽倒时,因肩部着地或直接冲撞,所致的肩关节脱位为直接暴力所引起。

本病多由外力所致。引起膝关节半月板损伤的外力因素,有撕裂性外力、研磨性外力和嵌顿性外力三种。

踝关节扭伤多由于行走不慎,足踏于不平之地,或下楼梯时突然踩空,或跳跃时足部着地不稳,致使足部突然发生内翻或跖屈内翻,或轻度背伸外翻发生跪跌姿势等引起。由于踝关节极度扭曲引起韧带过牵、移位、甚至撕裂,或其它筋肉组织撕裂,甚至嵌顿,发生局部渗出与血肿形成。

人体关节大致可分为屈戌关节、蜗状关节、车轴关节、椭圆关节、鞍状关节、球窝关节、杵臼关节、平面关节八种类型。

2.踢足球时引起的髋关节或膝关节脱位,为间接暴力所致。

1.撕裂性外力 常发生于内侧半月板。在膝关节半屈曲状态的旋转动作时,股骨牵动侧副韧带,韧带又牵拉内侧半月板的边缘部,而使之产生撕裂。

依据筋肉组织的损伤程度和病理改变,分为六种类型:

关节基本构造

3.个别人因打哈欠而发生的颞下颌关节脱位,是由肌肉收缩的内力所致。常发生于年老体弱,肝肾亏损,筋肉松弛者。

2.研磨性外力 多发生于外侧半月板。因正常的膝关节稍有外翻,故外侧半月板负重较大,若为先天性盘状软骨板,因长期受到关节面的研磨,即使无明显外伤,也可产生半月板分层破裂。

单纯扭伤 无韧带松弛变长现象,仅有韧带与骨附着处之间的滑液渗出,肿胀不明显,一般在休息后迅速消肿。

尽管人体关节各种各样,但其基本结构包括关节面、关节囊、关节腔三部分。

4.关节本身及其周围组织疾病引起关节破坏,而导致病理性脱位。如小儿瘫痪等疾病,由于关节周围筋肉组织松弛,可引起关节全脱位或半脱位,临床常见于肩关节和髋关节。

3.嵌顿性外力 亦常发生于外侧半月板。在膝关节半屈位时内收着地,身体旋转,迫使小腿突然外旋伸直时,外侧半月板未能及时回到原位,被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间,而产生嵌顿。

轻型扭伤 韧带的部分纤维撕裂,周围的纤维结缔组织无损害,组织间仅有少量渗出,关节内可有较多渗出。但亦无韧带松弛、变长现象。

1.关节面 即各骨相互接触处的光滑面。关节面为一层软骨覆盖,称为关节软骨。它能使不光滑的关节面变得平滑,以减轻运动时的摩擦。关节软骨具有一定的弹性,可减缓运动时的震荡和冲击。

5.由于先天性发育缺陷引起的脱位,称为先天性脱位。如儿童的先天性髋关节脱位。

半月板损伤后,可出现不同程度的病理改变。如半月板撕裂、变性、边缘及周围筋肉组织增生、肥厚、水肿等。

严重扭伤 韧带组织的纤维撕裂,有轻微的韧带松弛、关节内渗出及周围筋肉损害较显著。

2.关节囊 是附着于关节面周缘骨面上的一种结缔组织,能分泌滑液,有润滑关节和营养关节软骨的作用。

此外,创伤性脱位还与关节结构特点、活动程度、使用情况及其所处的位置等有一定关系。如肩关节,其肱骨头大、关节盂小而浅,关节囊的前下方缺乏筋肉保护,加上肩关节活动机会多与活动范围大,故容易发生脱位;小儿因桡骨小头发育不健全,环状韧带松弛,常发生桡骨小头半脱位。

1.病史 有典型的膝关节扭伤史。

韧带组织的纤维全部撕裂,出现明显的肿胀。

3.关节腔 为关节软骨和关节囊之间所密闭的狭窄腔隙,内有适量滑润泽。

关节脱位的主要病理改变,是骨端关节面的对应关系超越正常范围,常伴有关节囊的撕裂或松弛,关节周围的韧带、肌腱、肌肉损伤引起血管破裂,并在关节囊内、外迅速形成血肿。有时可因暴力过大,造成骨端关节面及关节边缘部骨折及血管、神经损伤。若脱位时间较久,由于关节囊内、外血肿机化,疤痕组织充填于关节腔内,使脱位之关节与周围筋肉组织形成粘连,可造成复位的困难,甚至使复位难以成功。

2.症状 伤后局部瘀肿,膝关节弹响,活动受限制,疼痛、交锁,但尚能勉强行走,局部压痛。患膝软弱无力,迈步不稳,下楼梯时更为明显。病久者,可出现股四头肌萎缩。

极度严重扭伤 韧带与骨膜附着处部分撕脱,在骨与韧带断端间隙产生更为明显的肿胀。

关节的运动

1.按脱位的原因分为

半月板撕裂 常见于内侧半月板的外缘部,局部多有轻微红肿、疼痛,膝关节活动时痛剧。若前角破裂,伸膝时引起疼痛。中部横裂时,多在负重时痛剧;纵行破裂时,膝关节不能屈、伸活动,常出现交锁。时久者,病人多可找到解除交锁的办法,使剧痛缓解。半月板撕裂,时久不愈者,可出现股四头解萎缩。

韧带附着处的一端完全撕脱。

关节的运动形式与关节面的形状的密切关系。关节两端之骨所成角度减小的运动谓屈,反之谓伸;向躯体或肢体正中面靠拢的运动谓内收,反之谓外展;围绕躯体或肢体纵轴的运动谓旋转;一骨的近端正原位转动,而远端作圆周运动谓之环转或轮转运动。

(1)外伤性脱位,由外界暴力引起的脱位。

半月板分层破裂 每当负重及研磨时疼痛。无明显损伤史,系由过多地磨损或多次微细损伤而致病。临床易误诊。

本病有明显的损伤史,多见于足跖屈内翻损伤。其主要表现为:

各关节运动方向及活动范围,与关节的结构形态有密切关系。人体关节正常运动范围和四肢主要关节运动的肌肉、神经支配见附表。

(2)病理性脱位,由关节本身疾病引起的脱位。

半月板嵌顿 伤膝疼痛剧烈,呈半屈状,膝关节被动过伸时疼痛增剧。伤膝伸直时,在髌腱两侧关节间隙处可触及约1到3厘米的组织向外凸起,触之钝厚、压痛明显。关节腔内无明显积液。

1.疼痛 伤后踝关节外侧或内侧骤然疼痛,行走或受伤关节活动时疼痛更著。

关节的稳定与灵活

(3)先天性脱位,由先天发育引起,出生时即存在的脱位。

3.检查

2.皮下瘀血 韧带或关节囊撕裂后,则毛细血管破裂出血,伤后2到3日皮肉瘀血青紫尤为明显。

关节及其内的滑液有利于关节运动的灵活性,而关节囊的纤维层及其周围的筋肉组织增加了关节的稳定性,关节的灵活与稳定是对立统一的关系。关节运动的灵活必须以结构的稳定为前提,而结构的稳定又必须以关节运动为条件。如关节囊破裂时造成的关节脱位,就是失去了运动的前提;反之,关节僵直时,即失去了运动性则稳定性就无存在的意义了。故在处理关节脱位时,局部应采取制动和适宜的功能锻炼,以解决其稳定和灵活性。如膝关节脱位,若对其稳定性注意不够,则可形成活动关节;再如腕关节损伤时,若不注意指关节的活动,则预后可形成关节僵直。所以,在临床中对于损伤性关节脱位、严重的伤筋必须注意贯彻动、静结合的治疗原则,否则将会带来不良后果,给病人造成更大的痛苦。

(4)习惯性脱位,反复多次发生的脱位,由第一次脱位处理不当,关节囊及其周围筋骨肉组织未能很好的修复而引起。

研磨试验 病人俯卧于床上。术者用一膝部压在伤肢大腿后面,将伤膝屈曲九十度,双手握足下压,并作内、外旋转动作,再由极度屈曲位慢慢伸直,使股、胫骨关节面与半月板产生磨擦。若在某个角度出现疼痛,则说明某部半月板有损伤。外旋时外侧产生疼痛,则提示外侧半月板损伤;内旋时内侧产生疼痛,则提示内侧半月板损伤;疼痛若发生于极度屈曲位,则说明后角损伤;膝关节屈曲九十度时疼痛,则说明体部撕裂;膝关节伸直位时疼痛,则说明半月板前角撕裂。反之,双手托握足跟、足背,将小腿提起,旋转小腿时产生疼痛,则提示有十字韧带、侧副韧带损伤。

3.肿胀 是损伤部位出血、组织渗出的具体表现。肿胀多见于踝关节前外侧和足背部。

四肢骨骺愈合时间

2.按脱位的程度分为:

膝关节旋转试验 病人仰卧位,健则下肢伸直。术者一手握住伤肢足掌部,另手扶住膝部,使伤肢尽量屈曲,而后握足之手将小腿内收、外旋,然后缓慢伸直膝关节,内侧疼痛或伴有响声,则说明内侧半月板损伤。反之,则为外侧半月板损伤。

4.跛行 出血积聚于关节间隙,或关节内有筋肉组织嵌夹,致使行走时疼痛,足跖部不敢着地,即是勉强行走,也只能以足外缘着地。

肩部二十岁,肘部十八岁,腕部二十岁,髋部十八岁,膝部二十岁,踝部十八岁,二十五岁左右全身骺软骨均已骨化,骨不再生长;在临床观察X线片时,应注意把骺软骨阴影与骨折阴影相区别,以避免误诊。

(1)全脱位,相邻骨端相对应的关节面完全无接触。

X检查 正、侧位片,多无异常显示,故对诊断意义不大,但可排除骨质病变。空气或碘酒造影,有助于本病的诊断。

5.活动障碍与压痛 自动或被动活动明显受限,受伤局部压痛明显。

(2)半脱位,相邻骨端关节面有部分接触。

依据扭伤史及临床症状、体征,一般可做出初步诊断。但急性期,因有创伤性滑膜炎,或同时伴有膝部其它组织损伤,可引起关节内积液、肿胀明显,即使有典型交锁症状或半月板明显移位,也不易确定诊断。此时,应注意观察,待肿胀消腿后再作复查,必要时借助于X线片。

依据受伤史、局部症状与体征,即可明确诊断。但对严重损伤的病例,应作X线检查,以排除骨折、脱位,确定韧带断裂的程度。

3.按脱位的时间分为:

手法治疗本症的目的,在于使瘀肿消散,嵌顿解除,血活痛止,恢复功能。

1.原则 活血消肿,祛瘀止痛,正骨理筋,恢复功能。

(1)新鲜性脱位,脱位时间在3周以内者。

手法操作如下

2.施术部位 伤侧踝关节及小腿部。

(2)陈旧性脱位,脱位时间超3周仍未复位者。

1.外侧半月板损伤

3.取穴 阳陵泉、足三里、绝骨、承筋、丘墟、昆仑、解溪、仆参。

4.按脱位的方向分为:

外旋过伸屈膝法 适用于外侧半月板急性嵌顿,病人取仰卧位。术者立于伤侧,一手握伤肢膝部,另手拿其踝部,在小腿被动外旋姿势下过伸膝关节;继而,立即将膝关节过度屈曲,再缓缓伸直膝关节。

4.施术手法 揉、动、牵、搓。

(1)前脱位

回旋伸膝按压法 适用于外侧半月板轻度撕裂伤,病人取仰卧位。术者立于伤侧,一手握拿伤肢踝部,另一手拇指按压外侧半月板痛点,余四指扶住膝内侧,两手协同动作,屈膝九十度,将小腿内收、外旋,并迅速外展、伸直膝关节;此时,按压外侧半月板痛点之拇指趁机向内按压半月板前角,并顺关节间隙挤压半月板边缘。偶可闻及半月板破裂处的闭合声。

5.时间与刺激量 每次十五分钟左右,刺激量应视病情而定。

(2)后脱位

2.内侧半月板损伤

6.手法操作 以左侧踝关节外侧扭伤为例。病人仰卧位,术者取坐位,手法分3步施术。

(3)上脱位

内旋过伸屈膝法 适用于内侧半月板急性嵌顿。操作方法与“外旋过伸屈膝法”相似,但应在小腿被动内旋姿势下过伸与过屈膝关节。

内翻推摩滚揉法 术者左手握住伤足前部,右手大鱼际由下向上推摩,掌侧滚伤处周围数分钟。而后拇指缓缓用力往返推、揉伤处筋肉2到3分钟;继之,将伤足极度内翻,拇指继继轻揉踝部损伤处1到2分钟,将足恢复中立位。

(4)下脱位

回旋伸膝按压法 适用于内侧半月板轻度撕裂伤。与外侧半月撕裂伤手法操作相似,但应在屈膝姿势下,使小腿外展、内旋、内收,同时将膝关节伸直,另手复位方法相同。

按摩俞穴镇痛法 拇指拨阳陵泉,揉、压足三里、绝骨、昆仑,拿承山穴各零点五到一分钟。

(5)中心型脱位,股骨头穿过髋臼底部,进入盆腔内,形成髋关节中心型脱位。又可概括为前下方脱位和后上方脱位两种。

3.结束手法

伸屈牵动搓摩法 术者右手拇指按压伤处,余指托握足跟,左手握住足前部并将其极度背伸;继之,迅速而正确的突然用力将足踝部跖屈。而后,右手托拿足跟部,左手仍握足前部,两手协同用力,在牵引下背伸跖屈、左右摇转再屈、伸踝关节;恢复中立位,用右手大鱼际搓、摩伤处及其周围,以热为度。

5.按构成关节的远方骨端是否与外界相通分为:

揉搓推按屈伸法 双手掌轻揉、搓伤膝关节两侧,以温热感为度。继之,以双手拇指沿关节间隙自前向后推理、按压两侧半月板边缘数遍;而后,术者两手分别握拿伤肢踝部及膝部,由小幅度到大幅度的缓慢屈、伸膝关节数次。

1.新伤出血期,勿使用手法治疗,用冷敷2到3日,每日3到5此;骨折或严重脱位者,禁用本手法施术。

(1)闭合性脱位,脱位的骨端未穿破皮肤。

按压俞穴止痛法 用拇指揉压相应穴位,以达到止痛的目的。外侧半月板损伤,取膝阳关、外膝眼、阳陵泉、气冲等穴为主。内侧半月板损伤,取曲泉、膝关、内膝眼、阴陵泉、冲门穴为主。

2.肿胀明显者,施手法后嘱病人抬高伤肢休息,以利肿胀消退。

(2)开放性脱位,由于过大暴力,引起脱位的骨端把皮肤顶破,与外界环境发生接触。

1.术后绷带包扎固定,休息2周。其间可用热醋洗,每周2到3次,必要时,可外敷中药。

3.配合踝关节的功能练习及中草药熏洗。常用熏洗方如:

1.一般症状

2.本手法对于急性半月板嵌顿或半月板边缘轻度撕裂伤,疗效较满意。半月板粉碎性破裂伤,或伴有风湿性膝关节炎者,其疗程一般较长,效果不甚满意。若系粉碎性破裂伤,反复出现关节交锁者,经较长时间治疗无明显好转;可考虑外科手术切除半月板。

草药方 桑寄生、伸筋草各十二克,独活十五克、桂枝、当归、草乌各9克,红花6克。

疼痛与压痛 在关节脱位时,往往引起周围筋肉组织损伤,脉络受损,气血凝滞,阻塞经络,出现局部疼痛和压痛,尤其在活动时疼痛更甚。

3.外敷中药处方

上药水煎熏洗局部,每日2次,每次十五到二十分钟,每付药用2到3日,每周1个疗程。

肿胀 由于关节囊及周围筋肉损伤,其出血或渗出充满关节囊内外,即在短时间内出现肿胀。若伤及血脉,则形成血肿。

一号外敷药处方 白芨、白芍、甜瓜籽、合欢皮、续断、千年健各五十克,土鳖、远志、萆解、白芷各十六克,甘草9克。

单方 食醋七百五十克,白酒一百五十克。

功能丧失 因脱位的关节结构异常,关节周围筋肉组织又因疼痛发生痉挛,而出现关节活动功能丧失。

用法及功效 上药共研细末,用水调匀,然后加鸡蛋清调敷伤处。有逐寒、散瘀、消肿、止痛、续筋之功效。

将醋煮沸后,加白酒熏洗伤处。亦可把足泡入盆中,每次十五到二十分钟,每日1次,每周1个疗程。

2.特有体征

二号外敷药处方 海桐皮、紫荆皮、羌活、独活各3克,土鳖、木香、牛膝、续继、儿茶各6克。

二、踝管综合征

畸形 头位关节与伤肢的正常形态发生改变,而出现畸形。如肩关节前下方脱位出现的方肩,肘关节后脱位出现的形似足跟状及肘三角正常关系的改变;髋关节后上脱位出现的伤肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形及关节部凸凹等。

用法 上药共研细末,蜂蜜调敷。适用于半月板损伤伴有韧带撕裂者。

踝管又称跖管,位于踝关节内侧,是小腿后面与足底深部蜂窝组织间的骨纤维组织所形成的一条管道。它的浅面为跨于足内踝和跟骨结节之间的分裂韧带,深部为跟骨、距骨和关节囊。踝管内,由前外向后内依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱和胫后神经及胫后动、静脉通过。胫神经在出跖管时,于分裂韧带深分分为足底内侧神经与足低外侧神经,两终支入足底,肌支支配诸肌,皮支分布于足底的皮肤。

关节腔内空虚 原来位于关节腔内的骨端脱出于异常位置,致使关节腔内空虚,表浅关节易触及此体征。如肩关节脱位,肩峰下不能触及肱骨头,而有空虚感。

二、膝关节侧副韧带损伤

足部活动量突然增加,或踝关节内侧反复扭伤,使踝管内肌腱产生摩擦而形成腱鞘炎,腱鞘肿胀、肥厚,跖管内容积增大,致踝管相对狭窄,由于管内压力增高,产生足底内、外侧神经受压症状。

弹性固定 脱位后,关节周围未撕裂的筋肉组织紧张收缩,将脱位后的肢体保持在特殊的位置上。该关节被动活动时,仍可轻微运动,但有弹性阻力,活动停止后,伤肢又恢复原有的特殊位置,这种情况称谓弹性固定。

侧副韧带位于膝关节两侧,它与交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构。外侧副韧带呈绳状,较坚韧,起自股骨外上髁外侧,止于腓骨小头,称腓侧副韧带。膝关节伸直时,该韧带紧张和髂胫束一起制止膝关节的内翻活动。内侧副韧带扁宽,呈三角形,基牍朝前,尖端向后,分为前纵部、后上斜部和后下斜部。前纵部起于股骨内上髁,向下斜行止于胫骨上端内侧缘;后上斜部自前纵部后缘向后下,止于胫骨内侧关节边缘,并附着于内侧半月板的内缘;后下斜部自前纵部后缘斜向后上,止于胫骨髁后缘和内侧半月板的后缘。在膝关节完全伸直时,内侧副韧带最紧张,可阻止膝关节的任何外翻与小腿旋转活动。在膝关节半屈曲时,则副韧带松弛,膝关节不稳,容易遭受损伤。

分裂韧带退变增厚,踝管内跟骨骨刺形成及骨折等,均可导致踝管狭窄,出现神经、血管受压症状与体征。

肢体间接长度改变 脱位后,肢体的间接长度缩短或增长。如髋关节后脱位时,伤侧下肢间接长度比健肢短;前脱位时,则肢体间接长度比后脱位长。

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